החלטה בתיק ת"א 24633-09-10

1.         בפני בקשת התובע למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של הנתבעת. זאת בטענה כי הנתבעת העלתה נימוקים חדשים שלא בא זכרם בהודעתה על דחיית תביעת התובע.

2.         התביעה הנה לאכיפת פוליסה לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה. על פי כתב התביעה, בשנת 2003 רכשה התובעת מהנתבעת פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה (להלן: " הפוליסה"), עת עבדה כרופאה גניקולוגית בקופת חולים מאוחדת. על פי כתב התביעה, פוטרה התובעת בסוף שנת 2005, ובעקבות זאת לקתה בדיכאון קשה ובתופעות נלוות, ובגינם התקבלה תביעתה לתשלום תגמולי ביטוח בהתאם לפוליסה - בשיעור 100% עבור התקופה הראשונה שעד ליום 31.12.06, ובשיעור של 50% עד ליום 31.03.08.

3.         מהתביעה נראה, כי פיטורי התובעת קשורים להרשעתה במספר עבירות פליליות (קשירת קשר לביצוע עוון, הוצאת מסמך ממשמורת, שידול לקבלת דבר במרמה), שבעקבותיהם הותלה רשיונה של התובעת לעסוק ברפואה למשך שנה, מיום 01.01.09 עד 31.12.09.

4.         הנתבעת דחתה את תביעת התובעת במספר מכתבים, החל מיום 11/9/07 וכלה במכתבה מיום 11/5/10.

5.         למשל, במכתבה מיום 07.09.08 טענה הנתבעת:

            " 1. על פי הבדיקות שנערכו לך עולה כי הינך כשירה לעבוד במקצועך בהיקף של 50% משרה.

            2. בהתאם לסעיף 7.ד.4 לנספח שלווה פלוס נקבע כי החברה לא תהיה אחראית לפי ביטוח זה אם הפך המבוטח במישרין או בעקיפין בלתי כשיר מוחלט לעבודה ע"י א) עקב השתתפות פעילה בכל מעשה המהווה פשע על פי דין.

            3. כפי שנודע לנו, ביום 14.9.00 הורשעת בעבירות של קשירת קשר לביצוע פשע, גניבה בידי מורשה ושידול לביצוע עבירות מרמה בנסיבות מחמירות.

            עוד נודע לנו כי רישיונך לעסוק ברפואה הותלה ע"י משרד הבריאות מיום 15.6.08 ועד ליום 14.6.2010.

            4. מן האמור לעיל עולה כי על פי סעיף 7.ד.4 לפוליסה אין כיסוי למקרה האמור ואנו נאלצים לדחות את התביעה.

            5. אין באמור לעיל, על מנת להוות ויתור ו/או למצות את מלוא הטענות העומדות לחברתנו עפ"י תנאי הפוליסה ו/או הדין".

6.         ובהודעתה המשלימה מיום 10.09.08 בטענות הבאות:

            " 1. בהמשך למכתבנו מיום 7.9.08 מבלי לפגוע באמור בו, ברצוננו להבהיר כי לאור העובדה שרשיונך לעסוק ברפואה הותלה לתקופה של שנתיים הרי שהכיסוי לביטוח מפני אבדן כושר עבודה מקצועי הפך לבלתי אפשרי בנסיבות אלו.

            2. לפיכך ולאור הוראות סעיף 16 ב' לחוק חוזה הביטוח תשמ"א 1981, הרינו דוחים את תביעתך לתשלום על פי נספח שלווה פלוס".

7.         בבקשתו טוען המבקש, כי חברת הביטוח הוסיפה עתה, בכתב הגנתה, טענות חדשות ונוספות להדיפת תביעתו לשיפוי על פי הפוליסה. המבקש הפנה לסעיפים הבאים בכתב ההגנה:

א.         סעיפים א', 13, 20, 25, 31 (טענה כי המבקשת לא איבדה את כושרה לעבוד בהתאם לתנאי הפוליסה).

ב.         סעיפים ג', 11 סיפא (טענה כי האירוע הנטען בכתב התביעה מוחרג מתנאי הפוליסה).

ג.          סעיפים 7, 14 (טענה כי התשלומים למבקשת היו לפנים משורת הדין וללא הודאה בחבות).

ד.         סעיף 7 (טענה כי הצהרות המבקשת אודות מצבה הרפואי והתפקודי לא היו אמת; טענה כי המבקשת נהגה מרמה כלפי המשיבה; טענה כי המשיבה זכאית להחזר כל התשלומים ששילמה למבקשת).